All'Ufficiale dello Stato Civile
           del Comune di FIUMICELLO VILLA VICENTINA

OGGETTO: 	RICHIESTA AVVIO DEL PROCEDIMENTO.
(Art. 12 del D.L. n. 132/2014 convertito in Legge 10-11-2014, n. 162). 

I sottoscritti coniugi:
_____________________________________ nato a _________________________ il _________________ residente a _____________________ Via _______________________ n. ____ cittadino ________________ tel. ____________________ e-mail ___________________________ pec ___________________________
                                                                            e
_____________________________________ nata a _________________________ il _________________ residente a _____________________ Via_______________________ n. ____ cittadina ________________ tel. ____________________ e-mail ___________________________ pec ___________________________
_	(eventuale) assistiti dall’avvocato _________________________________________________________ 
Chiedono

 di poter dichiarare innanzi all’ufficiale di stato civile un accordo di:
_ 	separazione personale;
_ 	scioglimento del matrimonio (matrimonio civile celebrato in Comune);
_ 	cessazione degli effetti civili del matrimonio (matrimonio religioso celebrato in chiesa);
_	modifica delle condizioni di separazione o di divorzio già stabilite con sentenza o convenzione di negoziazione assistita o da accordo concluso innanzi all’ufficiale dello stato civile.
A tal fine dichiarano, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevoli delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
- 	di non aver figli minori nati dall’unione con il coniuge; 
-   di non avere figli maggiorenni ed economicamente non autosufficienti;
- 	di avere i seguenti figli, ora maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace (cioè sottoposto a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatore di grave handicap come definito all’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, nati dall’unione con il coniuge:
- 	_________________________________ nato/a _________________________ il ________________
- 	_________________________________ nato/a _________________________ il ________________
- 	_________________________________ nato/a _________________________ il ________________
-	di aver contratto matrimonio in _________________________________________ il _______________;

_	(in caso di divorzio)  _ la separazione è avvenuta con provvedimento emesso in data _______________ depositato presso la cancelleria del Tribunale di _____________________________________________ e che sono trascorsi più di  _ 12 mesi (separazione giudiziale)  _ 6 mesi (separazione consensuale)  dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale  _ la separazione è avvenuta a seguito di convenzione di negoziazione assistita da avvocati e trascritta nel Comune di _____________________ e che sono trascorsi più di 6 mesi dalla data certificata nell’accordo di separazione, senza che sia ripresa la convivenza fra gli stessi  _ l’accordo di separazione si è concluso davanti all’ufficiale dello stato civile del Comune di _____________________ e che sono trascorsi più di 6 mesi dalla data dell’atto contenente l’accordo stesso, senza che sia ripresa la convivenza fra gli stessi;

_	(in caso di modifica delle condizioni di separazione/divorzio)
 _ che in data ____________________ è stata  _ omologata  _ dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di ___________________________ e definite le condizioni di separazione;
_ che in data ________________ è stato dichiarato dal Tribunale di      _ lo scioglimento  _ la cessazione degli effetti civili del matrimonio e definite le condizioni di divorzio
_ 	di non essere parti in giudizio pendente concernente  _ la separazione   _ lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio  _ la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi;
_	di essere parti in giudizio pendente concernente  _ la separazione   _ lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio  _ la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi presso il Tribunale di ___________________________________.
Sono consapevoli che la procedura richiesta non può avvenire in presenza di figli minori, figli di portatori d'handicap, figli maggiorenni non economicamente autosufficienti e che non possono concordare patti di trasferimento patrimoniale.
Sono a conoscenza che la documentazione relativa ai dati sopra indicati, reperibile presso pubblica amministrazione, sarà acquisita d’ufficio ai sensi dell’art. 21 D.P.R. n. 396/2000.
Acconsentono al trattamento dei propri dati personali al fine del procedimento in oggetto.
Allegano copie dei propri documenti di riconoscimento nonché (1) __________________________________
_______________________________________________________________________________________.

Data ____________________________ 

__________________________________                                       __________________________________
Firma							           	  Firma

(1)	In caso di richiesta di divorzio allegare: sentenza di separazione giudiziale o sentenza di omologa della separazione personale, oppure copia dell’accordo di separazione raggiunto a seguito di convenzione di negoziazione assistita da avvocati oppure l’atto contenente l’accordo di separazione concluso davanti all’ufficiale di stato civile; per la richiesta di modificazione delle condizioni di separazione/divorzio allegare: copia del provvedimento del Tribunale contenente le condizioni definite di separazione o di divorzio.